Заявка на получение средства реабилитации

Заполните пожалуйста все необходимые поля и отправьте форму. В ближайшее время с вами свяжется наш представитель для обсуждения деталей

Средство реабилитации*:

Допоміжні засіб реабілітації*:

Фамилия, имя, отчество заявителя*:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя / уполномоченного лица:

Номер и серия паспорта*:

Паспорт выдан*:

Место жительства (зарегистрировано)*:

Место жительства / пребывания (фактическое):

Контактный телефон*:

Электронный адрес:

Я даю согласие на использование моих (и/или лиц, интересы которых я представляю) персональных данных, которые будут внесены в Централизованный банк данных по проблемам инвалидности с целью обеспечения техническими и другими средствами реабилитации.