Заявка на отримання засобу реабілітації

Заповніть будь ласка всі необхідні поля, та надішліть форму. Найближчим часом з вами зв'яжеться наш представник для обговорення деталей

Засіб реабілітації*:

Допоміжні засіб реабілітації*:

Прізвище, ім'я, по батькові заявника*:

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного представника / уповноваженої особи:

Номер та серія паспорту*:

Паспорт виданий*:

Місце проживання (зареєстроване)*:

Місце проживання / перебування (фактичне):

Контактний телефон*:

Електронна адреса:

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.