Укрпочта: ООО "Феникс-Медикал", пл. 10 апреля, 1, оф. 9, г. Одесса, 65062
Новая Почта: Отделение №69, г. Одесс, (099) 2720457
Заявление о праве на получение технического средства реабилитации
__________________________________________
__________________________________________
(повне найменування органу праці та соціального захисту населення,
підприємства, сервісного центру)
від _______________________________________
__________________________________________,
місце проживання:__________________________
__________________________________________
ЗАЯВА
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації
Прошу видати ________________________________________________________
(назва засобу реабілітації)
__________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
паспорт: серія _____ № _______, виданий ______________________________________
__________________________________________________________________________
(ким, дата)
місце проживання:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________ ___________________________
(дата) (підпис, прізвище та ініціали)
Засіб реабілітації видано „____” ___________ 20__ р. на підставі акта під № ______. __________/______________________/ „Отримав(-ла)” ______________________________ |
"-----------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------- |
Засіб реабілітації видано „____” ____________ 20__ р. на підставі акта під № _____. __________/______________________/ „Отримав(-ла)” _______________________________ |
{phocadownload text=Завантажити Заяву про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації|view=file|id=2}