Направление на обеспечение креслом колесным высылайте на почтовый адрес:
ООО "Феникс-Медикал", пл. 10 апреля, 1, оф. 9, г. Одесса, 65009

 

___________________________________________
___________________________________________
(повне найменування органу праці та соціального захисту населення)
від ________________________________________
___________________________________________,
місце проживання:____________________________
___________________________________________

 

ЗАЯВА
про взяття на облік

 

Прошу забезпечити  мене кріслом колісним (коляскою) згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації.

 

Мені роз’яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321, через органи праці та соціального захисту населення забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації здійснюється без права їх продажу, дарування і передачі іншим особам протягом строку, на який видаються такі засоби. Технічні та інші засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають.
Я попереджений, що можу відмовитися шляхом подання письмової заяви від технічного та іншого засобів реабілітації, які у такому разі видаються наступним за списком інваліду, дитині-інваліду, іншій особі, що перебувають на обліку та потребують таких засобів. У разі відсутності зазначеної заяви складається акт про відмову.
Мене попереджено, що у разі відмови від технічного та іншого засобів реабілітації мене буде знято з обліку на строк експлуатації відповідного засобу, якщо відсутній  документ,  що  підтверджує  моє  перебування в  закладі  охорони   здоров’я за межами регіону, в якому Я проживаю, та якщо Я отримав неякісний технічний засіб реабілітації спеціаліст місцевого органу праці та соціального захисту населення чи сервісного центру із забезпечення інвалідів зазначеними засобами та їх технічного обслуговування складає акт про непридатність до експлуатації або неналежну якість відповідного засобу. Такий засіб повертається підприємству, яке здійснило його поставку, а  мені видається інший засіб за рахунок підприємства.
Я попереджений, що подання мною документів, які містять за відомо неправдиві дані, є підставою для відмови мені у взятті на облік.
Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення  технічними та іншими засобами реабілітації.
Документи, що додаються до заяви, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, переліку таких засобів, затвердженим  постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321.


Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 20__ р. та зареєстровано під № _______.
Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” ___________20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________

_________/___________________/   „Ознайомився (лась)”_____________________________
(підпис та прізвище відповідальної особи)                                                           (підпис заявника, законного представника)                                                                     

"-----------------------------------------------(лінія відрізу)------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 20__ р. та зареєстровано за № _______.
Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” __________ 20__ р. такі документи:  ____________________________________________________________________

__________/___________________/ „Ознайомився (лась)” _____________________________
 (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                           (підпис заявника, законного представника)

 

__________                                              ______________                                            ________________
(Дата)                                                           (Підпис)                                                            (П. І. Б.)

 

{phocadownload text=Скачать Заявление о постановке на учет|view=file|id=1}

(099) 272-04-57
(067) 488-76-00